小組完成予恩事故調查　批醫護經驗不足過分倚賴儀器

約一歲大的小予恩去年底於瑪麗醫院接受通膽管手術後，留醫普通病房期間情況突然惡化，心跳和呼吸一度停頓，腦缺氧達5分鐘以上，致輕至中度腦受損，影響四肢及吞嚥能力，現仍於瑪麗醫院留醫。院方已完成有關調查，批評小兒外科病房相關醫護，對適時辨識予恩情況突然轉差經驗不是，慣性及過分依賴儀器監察病人情況。

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瑪麗醫院調查事件的小組已完成有關調查，包括翻查醫療紀錄、檢視病房管理情況，並模擬當日事發經過。小組經諮詢本地及海外專家意見後，認同即使曾於術前為予恩預留兒童深切治療部床位，惟以予恩當時臨床情況，並非必須接受深切治療，認為安排可以接受，並無偏離國際慣常做法。

不過，小組批評醫護團隊與病人家屬就術後安排的溝通成效欠佳，而予恩入住小兒外科病房後情況突然轉差，雖然醫護已作出應對安排，惟個別醫護對適時識別病人情況持續轉差的經驗不足，又斥其慣性及過分依賴儀器監察病人情況。

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對於予恩情況突然轉差原因，小組經調查後排除藥物錯誤、空氣栓塞、導管或其位置引致的問題、心律不正等情況後，仍未能確定有關原因。

小組建議院方醫護面對危急臨床情況時，應揚聲求助，鼓勵以團隊模式處理情況轉差的病人；同時提醒須注意親身檢查病人身體狀況，與使用儀器量度監察病人維生指數同樣重要。另外，小組亦強調醫護須與病人家屬有效溝通，狼需要檢討及加強病人同意書的溝通程序，並應制訂措施應對病房內突然增加的工作等。

瑪麗醫院表示全面接納有關報告，將會按其建議落實改善措施，包括檢討有關病房的人手編制及培訓安排，並會按既定人事程序跟進個案。院方重申，對事件引致病人及家屬其後經歷致歉，會繼續與病人家屬保持聯繫及提供所需協助，並會盡力為病人提供適切治療。